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保险理赔
未如实告知 一定不能理赔吗?典型判例告诉你:未必!
来源: 时间:2019-12-10 10:47

  绝大多数的理赔纠纷,都源于投保存在不如实告知。但并不意味着,只要存在不如实告知,就一定不能获得理赔。

  今天,我们推出如实告知第二期内容,也是大家非常关心的一个话题——不如实告知,就一定不能赔吗?

  这一次,资深核保专家王辉将通过两个不如实告知的经典理赔审判案例来做总结分析。

  案例1:甲状腺癌拒赔

  2014年8月,王女士为自己投保某公司重疾险,保额30万元,投保时告知健康正常,公司以标准体承保,无保全记录。2016年1月,被保人因甲状腺恶性肿瘤住院,出院后来保险公司申请重疾理赔。

  经调查发现,王女士于2014年1月在江源医院门诊检查,结果为“甲状腺弥漫性改变伴左叶结节”。公司审核中心要求下发二核函,针对甲状腺恶性肿瘤及复发和转移不承担给付保险金的责任。

  2016年4月,王女士至江苏省无锡市梁溪区人民法院起诉保险公司,要求保险公司正常赔付30万元保额。2016年8月开庭,法院一审判决客户败诉,驳回客户诉求。

  2017年4月,王女士上诉至江苏省无锡市中级人民法院,之后自己撤诉。

  案例2:甲状腺癌获赔

  同样是一起甲状腺癌案例。

  2013年10月,张先生投保某公司重疾险,在投保时告知如下:2012年曾参加体检,结果正常;2013年6月曾参加体检。

  合同生效8个月后,张先生因甲状腺癌手术申请理赔,保险公司调查到张先生2013年6月体检报告中显示甲状腺结节,故以客户投保前未如实告知甲状腺结节为由拒赔。张先生表示自己在投保时已经如实告知2013年体检事宜,不存在未如实告知事项,遂将保险公司起诉至法院。

  法院经审理认为,保险告知义务制度在于保险人和投保人之间合理地分配搜集风险评估信息的责任,而非将搜集风险评估信息的责任完全附加于投保人。投保人如实告知义务的范围以“问询”和“明知”为限,对于“明知”应从主观、客观两方面进行审查;保险人对投保人的告知在特定情形下应付一定的核实义务,未尽核实义务不得以投保人未如实告知进行抗辩。

  本案中的情形恰好属于上述情形,保险人未要求客户进一步提供2013年的体检报告,未尽到进一步核实的义务,故判决保险公司败诉,正常承担保险金支付的责任。

  总结:

  1.消费者在投保时应尽到如实告知义务,如上期如实告知中提到:“问到了就告知,没有问到可以不告知”。

  2.保险公司也应梳理自己的管理及服务流程,减少销售及服务过程中的瑕疵,加强对客户关爱,提升行业形象,不能将如实告知的义务完全附加在投保人身上。

  3.如未告知事项对投保险种承保没有重大影响,保险公司通常会正常赔付;反之,如未告知事项对投保险种承保有重大影响,则会根据影响程度,给予加费、除责、拒保等处理。

  4.近几年的保险纠纷案例,越来越多的判决支持保险公司对客户未如实告知所做的拒赔结论,对于恶意骗保的行为,即使是合同生效满两年(下一期,我们会对两年不可抗辩原则做详细解答),仍有可能拒赔解约,不退还保费。因为保险法的目的是在保护客户权益的同时,也绝不能鼓励保险欺诈行为。

  事实上,带病投保是再正常不过的一件事情,所以,即便身体异常,也大可不必隐瞒,堂堂正正一样可顺利投保:

  1.智能核保

  即在带有智能核保功能的互联网销售产品上自动核保。在填写健康告知时,可以选择告知自己某些身体异常,页面上可立刻显示出是否可购买该产品,且不会留下拒保记录。

  2.人工预核保

  如果不确定自己的健康问题属于哪种情况,或者智能核保里面没有相应的选项,那么可以考虑人工预核保。

  很多产品健康询问会问到既往在其他公司投保时是否有非标(加费、除责、延期、拒保)记录,这也是广大从业者和消费者经常纠结的问题。其实大可不必太过纠结,因非标原因绝大多数情况是客户的既往病史,那么我们在投保时只要告知清楚既往病史即可,尽到如实告知义务,对既往非标记录不用过分担心。

  3.选择健康告知宽松的产品

  不同的产品对健康要求都会有差异,比如现在针对三高人群也可投保的防癌类产品、针对特定疾病如糖尿病、甲状腺癌推出专属产品,对健康告知要求就相对宽松,还有开门红期间很多公司推出了更加宽松的核保政策,也是一个很好的机会。

  4.线下多家同时投保

  选择线下同时投保多家保险公司,选择核保结论最好的公司投保。

  对于带病投保,保险公司一般会给出以下5种处理结果:

  1.正常承保:这是最理想的结果,将来如果出险,保险公司没有拒赔的理由。

  2.加费承保:在正常保费基础上增加一定保费比例通过承保,这时需衡量加费情况是否在个人承受范围,也可选择调整保额达到承保目的。因为如果将来出险,保险公司依然没有拒赔的理由。

  3.除外责任:对于某些特定疾病不予承保,比如,乳腺癌除外、甲状腺癌除外,其他正常承保。

  4.延期承保:目前健康状况不明,需要一定时间观察,待明确诊断后才能决定是否承保。比如刚出院或刚做完手术,可能需一段时间(如半年、一年)后再尝试投保。比如体检发现肺结节,通常需要明确诊断后或延期一段时间后才能投保。

  5.拒绝承保:这是最坏的情况,保险公司不接受你的投保申请。因为你的理赔风险超过他们的风险承受范围。

  PS:大家在买保险的过程中,有任何疑问,欢迎留言,或许下一期【专家答疑】就是为你定制~

  【个人简介】

  王辉,《国际金融报》特约分析员,医学硕士、执业医师。拥有11年核保工作经验,曾任某合资寿险公司个险核保经理、某上市险企资深核保经理;累计审核保单数量超30万单、参与理赔案件合议逾万件,参与多款热销保险产品开发工作;现任某保险经纪公司经纪人,某医科大学健康保险专业特聘教授。

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